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以眼部结局为核心革新TED诊疗理念，替妥尤单抗靶向阻断致病通路，逆转损伤、守护视力。
近日，第十五届中国医科大学甲状腺学术年会暨和肥胖诊治新进展研讨班圆满落幕。会议特设甲状腺眼病（TED）专场，汇聚国内内分泌科、眼科领域顶尖专家，围绕TED诊疗理念革新、精准化治疗策略、靶向药物临床应用等核心议题展开深度研讨。专场聚焦TED临床诊疗痛点，系统梳理传统治疗的局限，分享以眼部结局为导向的诊疗新理念与靶向药物临床数据，为国内TED规范化、个体化诊疗提供了前沿思路与实践参考，推动TED诊疗从经验化阶梯模式向精准化结局导向模式加速升级。
TED是Graves病最常见的甲状腺外表现，作为一种危及视力的致盲性眼眶疾病，其对患者生理、心理及社会功能的危害远超疾病本身[1,2]。传统“先抗炎、后手术”的序贯模式存在诸多局限，难以满足患者核心需求。本次专场特邀李玉姝、沈洁、龙健三位权威专家，分别从理念革新、规范诊治、病例实践三大维度，层层拆解TED诊疗新路径，为国内TED规范化、个体化诊疗提供重要学术指引。
理念革新：直击致病核心，重塑TED诊疗逻辑
图1 李玉姝教授作汇报
中国医科大学附属第一医院李玉姝教授以《以改善眼部结局为导向的甲状腺眼病治疗新理念》为题，系统剖析TED致病本质与传统诊疗痛点，详解理念革新的核心内涵。TED发病核心源于自身免疫失调：机体产生针对促甲状腺激素受体（TSHR）的自身抗体，通过胰岛素样生长因子1受体（IGF-1R）与TSHR协同作用，诱导眼眶成纤维细胞增殖并分化为脂肪细胞，引发球后组织水肿、眼外肌损伤、淋巴细胞浸润，最终导致突眼、复视、视力下降等一系列症状，严重者可致盲[3-5]。
长期以来，TED治疗遵循“先抗炎、后手术矫正”的序贯模式：活动期依赖糖皮质激素、免疫抑制剂等控制炎症，静止期再行眼眶减压、眼睑矫正等手术改善眼部结构异常[1]。但这种传统模式存在诸多难以突破的局限。近年来，随着对TED发病机制认知的深入及临床数据的积累，《2022 ATA&ETA对甲状腺眼病管理的联合共识声明》[6]，首次打破传统序贯治疗桎梏，提出以治疗目的为导向、个体化精准诊疗新理念，标志着TED诊疗模式从经验化向个体化、精准化升级，治疗核心转向眼部结构与功能的综合改善。新理念聚焦突眼与复视、炎症、视力等眼部结局，结合疾病活动性、严重程度、患者个体特征制定分层方案，追求突眼回缩、复视缓解、炎症消退、视力保护等全面获益。
李玉姝教授强调，理念的升级离不开替妥尤单抗这一关键药物的推动。作为全球唯一、中国首个获批的TED靶向药物，其通过阻断IGF-1R通路，从根源抑制眼眶成纤维细胞增殖、脂肪生成与炎症因子释放[7]。多项临床研究证实其在改善突眼、复视、炎症、视力等不同眼部结局的显著疗效，为中国TED患者带来全新治疗选择。
国外Ⅲ期研究显示[8]，替妥尤单抗治疗中重度活动期TED患者24周后，突眼应答率达83%，平均突眼回缩3.32mm，复视应答率达68%，眼球总应答率为78% vs 7%，P<0.001，CAS达到0或1分的受试者比例为59% vs 21%，P<0.001（图2）；
图2 国外Ⅲ期研究主要结果
国内Ⅲ期研究显示[9]，替妥尤单抗治疗中重度活动期TED患者24周后，突眼应答率达85.8%，平均突眼回退2.85mm，复视应答率达66%，眼球总应答率显著高于安慰剂组（80.2% vs 3.6%，P<0.001），CAS达到0或1分的受试者比例显著高于安慰剂组（83.5% vs 16.6%，P<0.001）（图3）。基于此，《2022 ATA&ETA对甲状腺眼病管理的联合共识声明》已明确推荐其为伴显著突眼和复视的中重度活动期TED患者的首选药物[6]。
图3 国内Ⅲ期研究主要结果
安全性方面，替妥尤单抗也展现出显著优势，其5年全因死亡风险较注射糖皮质激素降低68%，较口服糖皮质激素降低80%，心血管、肾脏及感染相关风险均显著下降，新发听力损失风险增加，但多数为轻中度[10]。
规范诊治：立足中国特征，构建内分泌视角下的诊疗体系
图4沈洁教授作汇报
南方医科大学第八附属医院沈洁教授以《内分泌视角：基于生物制剂的TED规范化诊治策略》为题，结合中国TED患者独特的疾病特征，系统梳理生物制剂时代的分层诊疗策略。她指出，中国TED患者面临更高重症风险：我国人群眼眶容积为25.04±2.37cm3，低于高加索人群的28.67±3.11cm3，同等程度的眶内组织增生更易引发眶尖拥挤与视神经病变；同时中国人群眶隔结构更紧，易掩盖炎症外部体征，导致较低的活动性评分[11]。我国极重度TED患者比例达8.2%，远高于高加索人群中报道的3%-5%，且34%的患者属于“低临床活动性评分（CAS）、隐匿进展型”重症[11]，仅靠CAS难以全面评估病情，须结合突眼度、复视、磁共振成像（MRI）影像学指标等进行综合判断。
随着诊疗理念迭代，国际指南形成欧洲与美欧联合两大路径：《2021 EUGOGO指南：Graves眼眶病临床实践指南》推荐，注射糖皮质激素为中重度活动期TED一线治疗方案[12]；而《2022 ATA&ETA对甲状腺眼病管理的联合共识声明》采用“表型驱动”分层策略，中重度患者不再同质化用药，突眼/复视主导型TED患者一线治疗方案可选替妥尤单抗，炎症型TED患者仍以糖皮质激素为一线治疗方案[6]。
生物制剂凭借良好的疗效与安全性，正成为TED治疗的“新宠”。近年来涌现的替妥尤单抗、托珠单抗、利妥昔单抗在中重度活动性TED患者中表现不俗，尤其是替妥尤单抗，在包括Ⅱ期、OPTIC研究、OPTIC-X研究、长期随访研究、OPTIC-J/Ⅲ期在内的多项研究中验证了其用于中重度活动性TED患者疗效显著且持久，能够显著改善中重度活动性TED患者的突眼度、眼部炎症、复视[8,9,13-16]。同时，替妥尤单抗对慢性/低活动性TED患者、合并甲状腺功能障碍性视神经病变（DON）患者同样有效。一项美国多中心RCT研究[17]发现，对于慢性/低活动性TED患者，替妥尤单抗治疗24周，能够显著改善患者的突眼程度、突眼应答率和视功能。另一项研究中证实还可显著改善TED合并DON患者的病情[18]。
发言最后，沈洁教授认为TED规范化、精准化诊疗任重道远：需推动疾病识别前移，在Graves病管理中主动筛查TED，警惕“低CAS、隐匿进展型”患者；升级评估体系，结合突眼度、复视、影像学及MRI/AI量化指标，综合判断疾病活动性、严重度与DON风险；坚持表型驱动的分层治疗，以替妥尤单抗为代表的IGF-1R抑制剂为突眼/复视主导型患者提供新的治疗选择；同时规范生物制剂应用下的长期安全管理，做好血糖、听力、血脂、感染等不良反应监测与患者随访，以全程规范化诊疗助力中国TED患者改善眼部结局、提升生活质量。
病例实践：个体化应用验证替妥尤单抗疗效
图5 龙健教授作汇报
重庆医科大学附属第一医院龙健教授以《病例解析甲状腺眼病的治疗药物选择》为题，结合两例极重度TED真实病例，具象化不同病情下的药物选择思路，为临床实践提供直观参考。
病例1为67岁极重度活动期TED患者，确诊甲亢18个月，8个月前出现突眼、视力骤降，注射激素后症状加重，视力降至右眼0.3、左眼0.2，伴视神经传导异常。初期予激素治疗无效，行眼眶减压术后病情仍进展，左眼视力降至0.2、右眼仅0.05。启动替妥尤单抗治疗后，左眼视力回升至0.8，炎症显著缓解，验证了替妥尤单抗对极重度活动期TED患者的显著获益。
病例2为59岁极重度TED合并粘液性水肿患者，双眼突眼达25mm、28mm，伴视野缺损，12次激素冲击后突眼反弹、水肿无改善。改用替妥尤单抗4次后，突眼降至19mm、20mm，双眼视力恢复至1.0，粘液性水肿同步缓解，验证了替妥尤单抗对合并重症及激素依赖患者的临床价值。
龙健教授总结道，替妥尤单抗是中重度、极重度TED患者的优选方案，尤其适用于激素无效、慢性低活动期、合并重症患者。临床需结合年龄、病情、经济条件制定个体化方案，兼顾疗效、安全性与可及性。
结语
本次TED专场以“直击致病核心、靶向赋能诊疗”为核心，从理念革新、规范诊治、病例实践三维度，呈现了TED诊疗迈入以眼部结局为导向、靶向精准干预的个体化新时代的蜕变。而替妥尤单抗作为突破性靶向药物，凭借逆转突眼、缓解复视、控制炎症、保护视力的多重疗效，重塑了TED治疗格局，大幅减少了患者的手术创伤与治疗负担。
站在新的发展节点，TED诊疗仍需持续深耕。其一，完善中国人群的诊疗指南，针对“低CAS、隐匿进展型”重症患者建立早期筛查与干预标准；其二，推动靶向药物多元化，进一步提升治疗便利性与疗效；其三，加强多学科协作，内分泌科、眼科、影像科联合，实现疾病早期识别、精准评估、个体化治疗；其四，规范长期管理，建立血糖、听力、感染风险监测体系，保障靶向药物长期使用的安全性。
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